Drogues et toxicomanies : les traitements de la toxicomanie

Sommaire :

Les traitements médicamenteux

  • Les cas d’urgence
  • sevrages : en ambulatoire ou en hôpital.
  • traitements de substitution : Méthadone®. Subutex®
  • le toxicomane aux urgences
  • autres éléments du traitement de la toxicomanie.

Il y a encore quelques années la toxicomanie était traitée principalement en psychiatrie. Ça n’est que depuis quelques années que des centres spécialisés en soin aux toxicomanes se sont ouverts et que des services de médecine générale ont accepté de recevoir et de soigner des toxicomanes.

LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX

Les cas d’urgence.

Dans les cas de coma par overdose, le seul antidote aux opiacés est le NARCAN® (dont le principe actif est la Naloxone). C’est un antagoniste pur de la Morphine utilisé pour traiter la dépression respiratoire liée aux opiacés.

Attention car le Narcan® déclenche un syndrome de sevrage brusque,

Les sevrages.

Précisons qu’avant les traitements de substitution le seul traitement possible de la toxicomanie était l’abstinence; pour la majorité des médecins : « hors le sevrage point de salut ».

Sevrage choc :

Le sevrage choc ou « méthode brusque » est simple : on arrête tout d’un seul coup et sans aucun soutien médicamenteux.

Beaucoup de toxicomanes l’ont essayé à un moment ou un autre de leurs parcours, mais peu s’en sont sortis définitivement (pour les produits provoquant une pharmacodépendance).

L’électrothérapie.

L’application d’électrodes à certains endroits du corps permet de simuler la production d’endorphines et ainsi d’atténuer le manque.

Un appareil :  » l’anesthélec  » envoie du courant dit de « Limoges  » au moyen d’électrodes placées sur les tempes et entre les deux yeux. La cure dure de cinq à sept jours et est parfois complétée par un traitement médicamenteux léger.

Sevrage ambulatoire (à domicile)

Il s’agit d’un traitement médicamenteux prescrit par un médecin, qui s’adresse à des toxicomanes ne pouvant où ne désirant pas faire un sevrage à l’hôpital.

Le sevrage hospitalier :

C’est la méthode la plus courante : une hospitalisation de 7 à 10 jours durant laquelle le patient suit un traitement médicamenteux léger.

La prescription médicamenteuse dans les cures de sevrage a pour but d’éviter au patient les souffrances physiques de l’état de manque. Le traitement de sevrage est en général celui-ci :

Equanil® : tranquillisant utilisé dans l’anxiété et les contractures douloureuses, (Attention car possibilité de dépendance et syndrome de sevrage).

Avafortan® analgésique (atténue les douleurs modérées).

Catapressan® : aux effets hypertenseurs (fait baisser la tension artérielle et diminue les impulsions nerveuses—> Problème si oubli de prendre le médicament: élévation brusque de la tension artérielle).

Théralène® : antihistaminique, neuroleptique. (contre les affections allergiques, toux d’origine allergique, insomnies, état d’agitation).

L’insomnie est fréquente lors des cures de sevrage des toxicomanies opiacées.

Le sevrage, au cours des pharmacodépendances, constitue un temps médical et psychologique essentiel pour la prise en charge ultérieure.

Pour toute intoxication, une hospitalisation initiale pour sevrage peut constituer un élément thérapeutique car elle entraîne une rupture du sujet avec les contacts habituels . les autres toxicomanes, dealers, voire un milieu familial pathogène.

Ainsi, la cure de sevrage peut se concevoir comme une séparation du sujet avec son milieu habituel de vie, comme un moment médical indispensable et comme le premier élément d’une relation psychothérapeutique qui débouchera sur une prise en charge au long cours, temps du sevrage psychologique.

Toute cure de sevrage est aussi l’occasion d’un bilan somatique car toutes les intoxications importantes entraînent des retentissements somatiques, même pour les substances qui ne donnent pas lieu à dépendance physique.

Toutes les intoxications majeures, aux opiacés, aux barbituriques, aux amphétamines, voire au cannabis, aboutissent à un amaigrissement avec des déficiences vitaminiques, et parfois des infections diverses, notamment quand l’intoxication s’effectue par voie parentérale (injection).

L’état dentaire est souvent critique.

Notons que les rechutes sont très fréquentes après sevrage.

Des accidents surviennent dès la première prise post-sevrage.

La majorité des décès par overdose arrive après un sevrage. En effet l’organisme s’est désaccoutumé et les doses que le toxicomane consommait avant peuvent désormais le tuer. Par ailleurs il faut souligner que certaines pathologies psychiatriques sous-jacentes à la toxicomanie, telles que les psychoses peuvent être décompensées après sevrage de produits stupéfiants, remplissant jusqu’alors une fonction contenante (stabilisant la dépression, le délire etc.).

Notons qu’après tout traitement de sevrage il est recommandé au patient de suivre une postcure soit dans un centre de postcure soit en famille d’accueil soit en appartement thérapeutique.

Les difficultés de la relation soignant/ soigné (pendant l’hospitalisation pour sevrage).

Le sevrage, qui constitue une étape décisive souvent répétée dans l’histoire du toxicomane, est un révélateur précieux de sa personnalité.

Une des caractéristiques du toxicomane est sa difficulté à supporter la frustration.

Dans son désir de prendre sa drogue ou dans son désir d’en être délivré (sevré), c’est tout et tout de suite.

Sa peur du manque (souffrance physique du manque) est souvent majorée (plus psychique que physique).

La dimension manipulatrice se retrouve dans toutes ces relations où le toxicomane cherche à obtenir la complicité de l’autre et en particulier du soignant, pour satisfaire son besoin en médicament.

Les soignants sont particulièrement exposés à réagir vigoureusement à ce type de relations manipulatrices qui ont en général plus à voir avec une crainte de la souffrance physique, une peur du vide, plus qu’à une relation perverse.

La qualité du cadre thérapeutique dépend donc de sa capacité à intégrer une fonction limitative nécessaire et structurante, ainsi qu’à une capacité d’écoute qui peut souvent suffire à elle seule à désamorcer des demandes intempestives (de médicaments ou autre).

Les traitements de substitution (ou de maintenance).

Notons que la substitution existe déjà chez les toxicomanes :

Le Néo-codion®, acheté sans ordonnance en pharmacie, ou auparavant prescrit de façon non légale par des médecins sous forme de: Moscontin®. Palfium®. Skénan®.

Seuls 2 traitements de substitution ont obtenu une autorisation de mise sur le marché par le ministère de la santé :

  • la Méthadone® (en 1995)
  • le Subutex® (en- 1996)
  • La Méthadone

Le chlorhydrate de Méthadone est un opioïde synthétisé au cours de la deuxième guerre mondiale par des chimistes allemands pour pallier le manque de Morphine utilisée comme antalgique central.

Présenté sous forme de sirop, le produit est destiné à la voie orale exclusivement, il doit être bu. Sa concentration en sucre est telle que la distillation éventuelle en vue d’une utilisation illicite par voie veineuse est impossible.

La Méthadone® est un produit agoniste, c’est-à-dire qu’elle occupe les mêmes récepteurs opiacés que l’héroïne. Elle supprime les effets euphorisants de l’héroïne( donc pas de sensation de flash), mais pas les effets toxiques: il peut y avoir des problèmes de dépression respiratoire comme pour l’héroïne (overdose)

L’expérimentation de la Méthadone® comme substitution a été confiée en 1973 par les pouvoirs publics à deux centres spécialisés français . l’hôpital Fernand Vidal et le centre hospitalier Sainte-Anne, avec un nombre se limitant à 50 patients. Elle est maintenant largement utilisée dans différents centres de soins depuis son autorisation de mise sur le marché le 15 mars 95.

La Méthadone® est un antalgique d’action centrale qui reproduit les effets de la morphine, grâce à un effet agoniste sur les récepteurs opioïdes : antalgie, dépression respiratoire, suppression de la toux, myosis.

Sa durée d’action est de 24 à 36 heures.

Elle est prescrite par un médecin spécialisé, pour une durée de sept jours renouvelables, et délivrée par une infirmière d’un centre spécialisé.

La prise est journalière au début puis, lorsque la stabilisation du patient devient effective, elle peut être délivrée pour plusieurs jours.

Les avantages de la Méthadone.

La Méthadone® est un produit dont les effets sont proches de ceux de la morphine sans en avoir les principaux inconvénients.

Elle s’adresse aux toxicomanes qui ne peuvent supporter l’abstinence totale de l’héroïne (ceux qui ont essayé une cure de sevrage et ont rechuté peu après).

Cette substitution n’est efficace que pour les produits opiacés (héroïne, Néo-codion®, Moscontin®, Palfium®) et pas pour les autres drogues (cocaïne, L.S.D, Ecstasy, crack).

En remplaçant l’héroïne, la Méthadone® permet à la personne de :

  • Faire le deuil progressivement de sa propre réalité toxicomaniaque, de la marginalisation sociale, de l’investissement souvent unique et massif de la drogue et de la seringue.
  • Elle écarte la douleur du manque.
  • Elle supprime les variations d’humeur : euphorie, suivie d’anxiété, (sa durée d’action est de 24 à 36 heures).
  • elle stabilise la vie quotidienne du patient.
  • elle permet un suivi régulier de son état de santé (dépistage virus, soins dentaires, abcès.
  • elle permet une reprise des rythmes physiologiques : sommeil, repas réguliers.

Comme elle ne se prend que par voie orale, elle participe à la diminution des risques liés aux injections (H.I.V, hépatites).

  • le protocole Méthadone® s’inscrivant dans le cadre d’une prise en charge globale (médecins, infirmières, psychologues, travailleurs sociaux), elle permet au patient souvent très marginalisé pendant sa toxicomanie de reprendre des contacts relationnels qui peuvent ouvrir à une psychothérapie.
  • la Méthadone® étant obligatoirement initiée en centre spécialisé, les prises en charge sont gratuites et les produits aussi. Ceci permet au patient de stabiliser une situation financière souvent désastreuse souvent du fait du prix des drogues.

Il peut ainsi reprendre ou trouver un emploi stable, sans ressentir aucune gêne dans la journée.

Il peut conduire un véhicule.

Après quelques semaines ou mois passés en centre, avec des passages fréquents ou espacés, il peut s’il est stabilisé passer en médecine de ville et donc se procurer sa Méthadone® dans une pharmacie proche de chez lui (remboursement sécurité sociale).

Posologie

Il n’existe pas de codification de la posologie. La dose est fonction de la gravité et de l’ancienneté de la toxicomanie, mais aussi de la nature exacte du produit opiacé et de sa voie d’administration.

En moyenne : 60 mg par jour (rarement supérieure à 100 mg).

Les indications

Les indications de la maintenance sont difficiles à évaluer. En règle générale la Méthadone® s’adresse aux toxicomanies anciennes et graves :

Plusieurs années d’intoxication opiacées par voie intraveineuse et pour lesquelles de nombreuses tentatives de sevrage ont été suivies de rechutes.

Il s’agit d’une thérapie substitutive qui entraîne une dépendance physique et psychique.

Par contre, il n’existe pas de tolérance.(il n’y a donc pas nécessité d’augmenter les doses pour un même effet)

– A noter que le toxicomane supportant mal la trop grande stabilisation de l’humeur provoquée par la Méthadone® utilise souvent des produits toxiques d’ivresse : Cocaïne, alcool, ou médicaments.

Effets psychiques

A l’inverse de la morphine les effets neuropsychiques de la Méthadone® sont peu marqués.

En début de traitement on peut observer des céphalées, une euphorie, une sédation excessive ou, au contraire, une insomnie et une agitation ; mais à l’exception de l’insomnie, ces effets disparaissent généralement en quelques jours ou semaines.

Risques d’overdose

Tout comme avec les autres dérivés opioïdes, une dose excessive de Méthadone® peut être mortelle par paralysie des centres respiratoires.

Pour un patient non accoutumé aux opiacés, une dose orale de 50 mg peut-être mortelle.

L’usage prolongé de la Méthadone® crée un phénomène de dépendance, avec apparition d’un syndrôme de sevrage si le traitement est interrompu brutalement.

Par ailleurs la Méthadone® peut donner lieu à un certain nombre d’interactions médicamenteuses parfois mortelles. Ces effets sédatifs sont majorés par les dépresseurs du système nerveux central : alcool, anxiolytiques et neuroleptiques notamment.

La mortalité peut être due à une injection d’héroïne chez un sujet sous Méthadone®.

Suivi du traitement

Des analyses urinaires sont pratiquées une à deux fois par semaine pendant les trois premiers mois de prescription, puis deux fois par mois à l’issue de cette première phase.

Les contrôles ont pour but de s’assurer de la non prise de produits pouvant entrer en concurrence ou en amplification de la Méthadone®.

Durée de traitement

Le traitement de substitution par la Méthadone® représente un moyen de lutter efficacement contre le besoin d’héroïne et son cortège d’avatars, mais il n’est pas une fin en soi.

Si le traitement a pu permettre une stabilisation psychoaffective, sociale, professionnelle, le sevrage progressif en lien avec le patient peut alors être envisagé avec un pourcentage de rechute bien moindre que lors d’un simple sevrage héroïne.

La durée est donc fonction de l’évolution du patient. Notons à ce propos que la prise en charge psycho-sociale est essentielle.

La durée de traitement peut être de 1 an, 5 ans voire plus… tout comme un traitement de longue durée pour un diabète.

En France le traitement par la Méthadone® étant encore trop récent (3 ans), nous n’avons pas encore assez de recul pour estimer la valeur thérapeutique d’un tel traitement.

On compte actuellement plus de 8000 traitements Méthadone® en France.

Le Subutex®

Buprénorphine haut dosage (dérivé semi-synthétique opioïde anciennement Temgésic®.

Le Subutex® qui se présente sous forme de comprimés sublinguaux dosés à 0,2mg, 2mg et 8mg de B.H.D est indiqué comme traitement substitutif aux opiacés.

Le Subutex® est un agoniste/antagoniste. C’est-à-dire qu’il supprime ou atténue les effets euphorisants de l’héroïne et les effets toxiques : peu de dépression respiratoire; mais risques mortels quand le Subutex® est associé aux benzodiazépines ou à l’alcool.(efficacité agoniste équivalente à celle de la Méthadone® jusqu’à 60 mg par jour).

  • Il supprime le syndrome de manque.
  • Il a un délai d’action rapide.
  • Une durée d’action d’au moins 24 heures.
  • Pas d’effet pic (stabilisation de l’humeur et du comportement).
  • Pas de syndrome de sevrage brutal et important à l’arrêt intempestif.
  • Niveau de tolérance très faible.
  • Possibilité de sevrage à long terme.

Action antagoniste

  • Ni surdosage ni potentialisation par l’héroïne ou d’autres opiacés.
  • Blocage des effets de l’héroïne.
  • Suppression de la dépression du sevrage
  • Possibilité de sevrage à long terme.

Depuis 1996 il peut être prescrit par tout médecin possédant un carnet à souches. La durée maximum de prescription est de 28 jours. La posologie de 8 mg par jour est en moyenne statistique la posologie optimale de stabilisation et équivaut à 60 mg de Méthadone par jour.

Durant les premiers jours de traitement le patient sera vu régulièrement par le médecin afin d’ajuster les doses.

Le Subutex® présente l’avantage d’être peu dangereux en cas de surdosages ; testé en laboratoire, l’effet deviendrait plafond à partir de 32 mg.

Depuis son apparition récente le Subutex® fait l’objet de nombreuses demandes de la part des toxicomanes qui pensent trouver là un traitement de substitution efficace et peu contraignant pour leur pharmacodépendance.

Si ce traitement présente des avantages certains pour des patients ayant gardé une insertion sociale, affective et professionnelle, il n’en est pas de même pour d’autres, non suivis régulièrement et dont le traitement sera pris de façon anarchique, voire utilisé (en injection) à des fins toxicomaniaques.

Il n’est pas rare de voir alors ces mêmes patients faire une demande de Méthadone® pour le suivi et le cadre que ce traitement apporte.

On compte actuellement 40 000 traitements Subutex® en France.

Le toxicomane aux urgences

Aborder la question du toxicomane aux urgences, c’est rappeler la nécessité d’examiner tous les patients, et en premier lieu les patients usagers des drogues, car leur addiction les expose particulièrement aux complications neurologiques (surdosages), infections (infections à V I H, hépatites) et psychiatriques (dépression, psychose cocaïnique, amphétaminiques).

En cas d’hospitalisation, il faut assurer la continuité des traitements de substitution (par Méthadone ou par Subutex® selon les modalités de la circulaire D G S. du 31/03/1995) dans les délais les plus courts.

En pratique aux urgences, c’est le rôle des équipes de liaison de types ECIMUD, AP-HP (équipe de coordination et d’intervention auprès des malades usagers de drogues).

A la demande du patient, informer et proposer des solutions de prise en charge psychosociale, un relais hôpital ville (auprès des réseaux de médecins généralistes ou des centres spécialisés de soins aux toxicomanes).

Pour toute hospitalisation en médecine générale il faut tenir compte du syndrome de manque. Laisser le manque et donc l’agitation s’installer, c’est rendre le malade accaparant et insupportable. L’expérience montre cependant que le toxicomane vraiment malade reste le plus souvent tranquille les 24 premières heures. Dans le cadre précis des urgences traumatologiques, ne pas hésiter à donner de la morphine à un toxicomane qui souffre parce qu’il a mal.

L’état de manque aux urgences est allégué ou réel, souvent, une demande de prescription de divers médicaments psychotropes, y compris opiacés, faite sur un mode plus ou moins insistant, pouvant aller jusqu’à la menace physique. Cependant, il faut savoir que les états de manque graves, même aux opiacés, sont rares dans les services d’urgence des hôpitaux.

En cas d’overdose

Il faut savoir y penser, même devant un patient vigile ayant déjà reçu du Narcan® car la demi-vie de cet antidote est beaucoup plus courte que celles des opiacés et l’effet de l’héroïne injectée peut entraîner des comas mortels chez des patients hospitalisés ou non, surtout dans des services

peu équipés, particulièrement la nuit. Le Narcan® a une durée d’action limitée à 45 minutes environ, au contraire des effets des morphiniques qui durent plusieurs heures.

Le traitement d’entretien se fait alors en perfusion continue.

Autres éléments du traitement de la toxicomanie.

  • La prise en charge psychologique
  • L’aide sociale et éducative

Les postcures :

  • en centre de post cure
  • appartement thérapeutique
  • familles d’accueil

Les injonctions thérapeutiques

– (loi du 31/12/70). Environ 10 000 en 96.

12 000 toxicomanes incarcérés par année.

Travail dans les prisons.

Les centres d’accueil bas seuil.

Les mises à disposition de stéribox® et distribox®

Les bus : Médecin du monde, Aides, Sida-Paroles.

Drogue info service

Les structures d’hébergement.

Le travail en réseau (médecins, pharmaciens, éducateurs etc..)

Les programmes de formation pour différents publics.

Les points d’écoute pour adolescents ou parents.

– La prise en charge psychologique

La prise en charge psychologique des toxicomanes est bien entendu la partie la plus compliquée et la plus sensible du traitement.

Si l’on considère que ce n’est pas la drogue qui fait le toxicomane mais bien une disposition psychologique de la personne à se laisser piéger par un produit c’est-à-dire à en devenir dépendante on comprend alors toute la complexité du travail qui peut se jouer entre le thérapeute et le toxicomane.

L’entreprise est d’autant plus compliquée que le toxicomane cherche dans sa drogue le moyen de ne plus penser, de ne plus être en contact avec l’autre, dans une altérité.

On sait que la parole est incarnée. Dégagée des pesanteurs du corps, la pensée ne peut plus se dire. Le sujet qui aspirait à une pensée sans entrave, une communion cosmique, se retrouve plus englué, plus entravé que jamais.

Meurtri, carencé dès les premières étapes de la vie, c’est-à-dire dans le jeu relationnel entre l’enfant et sa mère puis entre l’enfant et son père, à l’âge adolescent ou adulte le toxicomane a trouvé un objet de prédilection capable d’apaiser la souffrance toujours présente dans sa drogue. Toute frustration de la vie sera pour lui l’occasion de revenir vers le bon objet qu’il a découvert.

Par Pascal Couderc

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